Väestöryhmien välillä on suuria ja pysyviltä vaikuttavia terveyteen, toimintakykyyn, hyvinvointiin ja elintapoihin liittyviä eroja, jotka heijastavat sosiaalisia olosuhteita. Eroja nähdään muun muassa sukupuolen, siviilisäädyn, äidinkielen, sosioekonomisen aseman sekä asuinalueen muodostamien väestöryhmien välillä. Erot ovat erityisen suuret sosioekonomisten ryhmien välillä: korkeammin koulutettujen ja parempituloisten terveys ja toimintakyky ovat keskimäärin paremmat ja kuolleisuus pienempää kuin heikommassa sosiaalisessa asemassa olevilla.
Sosioekonomisella asemalla viitataan yleensä koulutustasoon, ammattiasemaan ja tuloihin. Näistä tekijöistä koulutus hankitaan tyypillisimmin elämänkaaren varhaisimmassa vaiheessa, ja se osin vaikuttaa siihen, mihin ammattiin perustuvaan sosiaaliluokkaan päädytään. Se puolestaan osin määrittää tulotason. Vaikka nämä indikaattorit ovat yhteydessä toisiinsa, niillä on jokaisella myös oma itsenäinen merkityksensä. Koulutuksen katsotaan indikoivan sosioekonomista asemaa laajalti. Se kattaa erityisesti ei-aineellisia resursseja, kuten tietoja, taitoja sekä asenteita ja valmiuksia, jotka voivat muovata terveyttä monella keskeisellä tavalla. Työhön tai ammattiin perustuva sosiaaliluokka puolestaan kiinnittää yksilöt ja ryhmät yhteiskunnan perusrakenteisiin, ja se kuvaa elinoloja ja voimavaroja. Tulot puolestaan ilmentävät muita ulottuvuuksia selvemmin aineellisia voimavaroja, jotka mahdollistavat muun muassa terveyden ylläpidon ja terveyttä tukevien palveluiden hankinnan. (Rahkonen & Lahelma 2018; Lahelma & Rahkonen 2011.)
Vaikka suomalaisten hyvinvointi ja terveydentila kokonaisuudessaan on monen mittarin mukaan kohentunut viimeisten parinkymmenen vuoden aikana, niin terveyden ja kuolleisuuden väestöryhmittäiset erot ovat pysyneet ennallaan tai jopa kasvaneet (Tarkiainen ym. 2011, Tarkiainen ym. 2017). Nämä erot ovat Suomessa hyvin selviä ja kansainvälisestikin katsottuna suuria (Murtin ym. 2017; Mäki ym. 2013) huolimatta siitä, että esimerkiksi tuloerot ovat melko pienet. Tämä kertoo siitä, että terveyden ja sairauden eriarvoisuus ei Suomessa ole seurausta yksin rahasta tai sen puutteesta tai muistakaan materiaalisista tekijöistä, vaan asiassa vaikuttavat vahvoina myös kulttuuriset, sosiaaliset ja psykologiset tekijät (Maunu 2014).
Sosioekonomisia terveys- ja kuolleisuuseroja selittävät paitsi rakenteelliset, materiaaliset ja psykososiaaliset tekijät, niin myös niiden ohella ja niihin liittyen erilainen terveyskäyttäytyminen ryhmien välillä. Tässä artikkelissa tarkastellaan helsinkiläisten elinajanodotteen eroja koulutusryhmittäin, käydään läpi tuoreen tutkimusjulkaisun tuloksia terveyskäyttäytymisen merkityksestä näiden erojen taustalla (Mäki 2020) sekä katsotaan, miten kuolemansyyrakenne eroaa koulutusryhmittäin.
Koulutus voimakkaasti yhteydessä elinajanodotteeseen
Kun tarkastellaan elinajanodotteita koulutuksen mukaan, lasketaan ne jäljellä olevana odotteena yleensä 20- tai 30-vuotiaille, koska tätä nuoremmilla ei koulutustaso vielä ole vakiintunut. Satunnaisuuden vähentämiseksi tarkasteluissa yhdistetään kuolemantapaukset usealta vuodelta. Tuoreimpien tietojen mukaan eli viisivuotisajanjaksolla 2015–2019 jäljellä oleva elinajanodote oli 30 vuotta täyttäneillä helsinkiläismiehillä 49,4 vuotta ja -naisilla 54,5 vuotta (Taulukko 1).
Elinajanodotteessa oli kuitenkin suuret koulutustason mukaiset erot. Korkea-asteen koulutuksen suorittaneiden 30-vuotiaiden helsinkiläismiesten jäljellä oleva elinajanodote oli keskimäärin 53,2 vuotta, kun vastaava luku oli keskiasteen tutkinnon suorittaneilla 48,2 vuotta ja perusasteen varassa olevilla 45,4 vuotta. Näin olleen ero korkeimman ja matalimman koulutusasteen välillä oli 7,8 vuotta ja korkea-asteen ja keskiasteen välillä 5,0 vuotta.
Myös naisilla erot koulutusryhmien välillä olivat selvät, vaikkakaan eivät ihan yhtä suuret kuin miehillä. Korkea-asteen tutkinnon suorittaneilla 30-vuotiailla naisilla jäljellä oleva elinajanodote oli 56,7 vuotta, keskiasteen tutkinnon saaneilla 54,4 vuotta ja perusasteen varassa oleville 51,5 vuotta. Korkea-asteen ja perusasteen koulutuksen välillä eroa elinajanodotteessa oli näin ollen 5,2 vuotta ja korkea-asteen ja keskiasteen välillä 2,3 vuotta.
Sekä miehillä että naisilla nämä absoluuttiset, vuosissa mitatut erot tarkoittavat todella suurta suhteellista eroa: miehillä ero elinajanodotteissa alimman ja ylimmän koulutusryhmän välillä oli yli 17 prosenttia ja naisillakin 10 prosenttia.
Myös sukupuolten väliset erot ovat suuret. Kaiken kaikkiaan eroa oli viisi vuotta, mutta sekä perusasteen että keskiasteen koulutuksen suorittaneilla sukupuolten välinen elinajanodotteen ero oli hieman yli kuusi vuotta. Korkea-asteen tutkinnon suorittaneiden miesten ja naisten elinajanodote sen sijaan erosi vähemmän, mutta heilläkin eroa oli 3,5 vuotta.
Terveyskäyttäytymiserot osin kuolleisuuserojen taustalla
Edellä kuvatut kuolleisuuden ja elinajanodotteen erot sosioekonomisten ryhmien välillä johtuvat useista hyvin erilaisista tekijöistä ja mekanismeista. Tällaisia ovat rakenteelliset ja aineelliset olosuhteet, psykososiaaliset voimavarat ja muun muassa erot terveyspalveluiden käytössä sekä toisaalta yksilöitä eri sosiaaliryhmiin ohjaavat valikoitumisprosessit. Osin erot selittyvät koulutusryhmien erilaisilla elintavoilla ja terveyskäyttäytymisellä. Korkeasti koulutettujen elintavat ovat keskimäärin terveemmät.
Sosiaalilääketieteellisessä aikakauslehdessä julkaistussa artikkelissani (Mäki 2020) tarkastelin neljän terveyskäyttäytymistekijän merkitystä koulutusryhmien elinajanodotteen taustalla. Tutkimuksessa arvioitiin skenaariolaskelman keinoin, minkä verran perus- ja keskiasteen koulutuksen saaneiden elinajanodote kasvaisi, jos heidän terveyskäyttäytymisensä olisi neljän keskeisen tekijän osalta samalla, paremmalla tasolla kuin korkeasti koulutettujen. Tarkastellut elintavat tai niiden indikaattorit olivat liikunta-aktiivisuus, lihavuus, tupakointi ja alkoholin ongelmakäyttö. Aineisto ja menetelmät ovat kuvattu tarkemmin julkaisussa.
Tässä Kvartti-lehden artikkelissa toistan analyysin niin, että sekä elinajanodotetiedot että terveyskäyttäytymisjakaumat ovat tuoreemmat: elinajanodote kuvaa kuolleisuutta ajanjaksolla 2015–2019 ja elintavat saadaan FinSote 2017–2018 väestökyselyaineistosta. Elinajanodote kasvoi kaikissa koulutusryhmissä hieman, kun verrataan Sosiaalilääketieteellisen lehden artikkelissa tarkasteltua ajanjaksoa 2013–2017 ja taulukossa 2 käytettyä kahta vuotta tuoreempaa aineistoa. Kaiken kaikkiaan tulokset ovat kuitenkin hyvin samanlaiset.
Taulukon 2 sarakkeissa [1]–[3] esitetään elinajanodotteen erot koulutusryhmien välillä. Sarakkeeseen [4] on laskettu Sosiaalilääketieteellisen aikakauslehdessä kuvatulla menetelmällä skenaarioelinajanodote perus- ja keskiasteen koulutuksen saaneille. Siinä siis katsotaan, kuinka pitkä elinajanodote näissä ryhmissä olisi, jos terveyskäyttäytyminen neljällä indikaattorilla mitaten olisi niissä samalla tasolla kuin korkeasti koulutetuilla on.
Perusasteen koulutuksen suorittaneiden miesten elinajanodote olisi yli 4 vuotta pidempi (Sarake [6]), jos terveyskäyttäytyminen olisi samanlaista kuin korkea-asteen koulutuksen saaneilla. Perusasteen koulutuksen saaneilla naisilla elinajanodote olisi 2,5 vuotta pidempi. Tämä muutos koulutusryhmien elinajanodotteen eroissa on noin 50 prosenttia alkuperäisestä elinajanodotteen erosta. Vastaavasti elinajanodote olisi keskiasteen tutkinnon suorittaneilla miehillä 1,4 vuotta ja naisilla 0,3 vuotta pidempi, ja muutosta elinajanodotteessa olisi miehillä 28 ja naisillakin 13 prosenttia.
Koulutusryhmien välillä oli huomattavat erot tupakoinnissa, alkoholin ongelmakäytössä, liikunta-aktiivisuudessa ja lihavuudessa. Nämä erot yhdessä selittivät siis noin 50 prosenttia perusasteen koulutuksen saaneiden lyhemmästä elinajanodotteessa suhteessa korkeakoulutettuihin. Samoin niillä selittyi noin 30 prosenttia keskiasteen ja korkea-asteen välisestä elinajanodote-erosta miehillä ja 13 prosenttia naisilla. Sosiaalilääketieteellisen aikakauslehden artikkelissa tarkasteltiin myös elintapojen suhteellista merkitystä. Yksittäisistä terveyskäyttäytymisindikaattoreista merkittävin oli tupakointi. Myös vähäinen liikunta-aktiivisuus ja humalahakuinen juominen olivat keskeisiä tekijöitä, mutta lihavuuden merkitys jäi vähäiseksi.
Mitkä kuolemansyyt selittävät elinajanodotteen eroja?
Hieman eri näkökulma samaan asiaan saadaan, kun katsotaan, mitkä kuolemansyyt selittävät koulutusryhmien elinajanodote-eroja. Koska terveyskäyttäytymisen yhteys kuolleisuuteen näkyy yleensä vasta pitkällä aikavälillä (esimerkiksi tupakoinnin yhteys keuhkosyövän kehittymiseen), niin erot kuolemansyissä koulutusryhmien välillä kuvaavat pikemminkin menneinä vuosina vallinneita eroja elintavoissa näiden ryhmien välillä.
Elinajanodotteen eroja kuolemansyittäin analysoidaan niin sanotun dekomponointimenetelmän avulla, jossa elinajanodotteen kokonaisero koulutusryhmien välillä jaetaan osiin (eli dekomponoidaan) kuolemansyyn mukaan. Satunnaisuuden vähentämiseksi analyyseissä yhdistetään kuolemantapaukset kymmenen vuoden ajalta. Kuolemansyittäisessä tarkastelussa käytetään eri aineistoa kuin edellä, ja tuoreimmat tiedot ovat vuodelta 2018. Mukana analyyseissä ovat 20 vuotta täyttäneet.
Kymmenvuotisajanjaksolla 2009–2018 ero elinajanodotteessa korkea-asteen ja perusasteen välillä oli miehillä 8,2 vuotta ja naisilla 5,1 vuotta. Korkea-asteen ja keskiasteen tutkinnon suorittaneilla ero oli hieman lyhempi, mutta sekin oli 4,4 vuotta miehillä ja 2,0 vuotta naisilla. Kuvioissa 1 ja 2 näytetään missä määrin eri kuolemansyyt selittävät näitä koko elinajanodotteen eroja koulutusryhmien välillä.
Kun katsotaan korkea- ja perusasteen koulutuksen saaneiden miesten välistä 8,2 vuoden elinajanodote-eroa, sen merkittävimpiä selittäjiä ovat perusasteen koulutuksen saaneiden suurempi kuolleisuus toisaalta tapaturmiin ja väkivaltaan ja toisaalta alkoholikuolemansyihin (1,4 vuotta eli 18 prosenttia kumpikin) (Kuvio 1). Iskeemiset sydäntaudit, joihin kuuluu esimerkiksi sepelvaltimotaudin aiheuttama sydänlihaksen hapenpuute, olivat merkitykseltään lähes yhtä suuria. Keuhkosyövän osuus elinajanodotteen erosta puolestaan oli 8 prosenttia ja muiden syöpien vajaa 10 prosenttia.
Korkea- ja perusasteen koulutuksen saaneiden naisten elinajanodotteen eroa selittivät pääosin samat kuolemansyyt. Alkoholisairaudet kattoivat 0,8 vuotta eli 15 prosenttia 5,1 vuoden kokonaiserosta elinajanodotteessa. Tapaturmat ja väkivalta sekä iskeemiset sydänsairaudet selittivät 12–13 prosenttia erosta, keuhkosyöpä ja muut syövät puolestaan kymmenesosan kumpikin.
Samat kuolemansyyt olivat myös korkea- ja keskiasteen tutkinnon suorittaneiden miesten elinajanodotteen 4,4 vuoden eron taustalla. Kuolleisuus iskeemisiin sydäntauteihin, tapaturmiin ja väkivaltaan sekä alkoholisairauksiin oli keskiasteen koulutuksen suorittaneilla yleisempää, ja nämä kuolemansyyt selittivät jokainen 0,7–0,8 vuotta eli noin kuudesosan elinajanodotteen kokonaiserosta. Keuhkosyövän absoluuttinen merkitys oli 0,3 vuotta, mutta suhteellinen osuus sama kuin perus- ja korkea-asteen koulutuksen suorittaneiden elinajanodotteen erosta.
Korkea- ja keskiasteen tutkinnon suorittaneiden naisten kohdalla kuolleisuus muihin syöpiin kuin keuhkosyöpään selitti eniten – lähes viidenneksen – elinajanodotteen kahden vuoden erosta. Iskeemiset sydäntaudit ja alkoholisairaudet olivat seuraavaksi tärkeimmät eroa selittävät kuolemansyyt, ja myös tapaturmat ja väkivalta selittivät yli 10 prosenttia koulutusryhmien välisestä erosta elinajanodotteessa.
Huomattava osa koulutusryhmien välisiä elinajanodotteen eroja selittävistä kuolemansyistä on siis terveyskäyttäytymiseen liittyviä. Alkoholiperäisten tautien lisäksi alkoholi vaikuttaa keskeisenä myötävaikuttavana kuolemansyynä esimerkiksi tapaturmissa ja väkivallassa. Vuonna 2018 päihtymyksellä oli osuutta noin joka kuudennessa tapaturmakuolemassa (Suomen virallinen tilasto 2018), ja noin 70 prosentissa henkirikoksista kaikki tapauksen osapuolet olivat humalassa ja noin 80 prosentissa ainakin yksi osapuoli oli humalassa (Lehti 2017).
Alkoholinkäyttöön liittyy lisäksi erityisiä riskejä etenkin sydän- ja verisuonisairauksista kärsivillä. Alkoholi nostaa verenpainetta ja vähentää verenpainelääkityksen vaikutusta. Koholla oleva verenpaine on puolestaan riski sepelvaltimotaudille ja sydäninfarktille (riskitekijät iskeemisten sydäntautien taustalla). Alkoholi nostaa myös useiden syöpien todennäköisyyttä. (Terveyskirjasto 2020a.)
Tupakointi on niin ikään monen edellä kuvatun kuolemansyyn taustalla. Joka kolmas syöpäkuolema on tupakan aiheuttama. Joka viides sydän- ja verenkiertoelinten sairaus aiheutuu tupakoinnista, ja se kaksinkertaistaa aivoinfarktiriskin. (Terveyskirjasto 2020b, Käypä hoito 2020.) Myös lihavuus ja liikkumattomuus nostavat tässä esille tulleiden kuolemansyiden riskiä (Terveyskirjasto 2020c).
Pohdinta
Sosioekonomisten ryhmien välillä on huomattavia eroja kuolleisuudessa. Erot terveyskäyttäytymisessä selittävät osan näistä eroista. Tässä artikkelissa koulutuksen ja elinajanodotteen yhteyttä tarkasteltiin sekä koulutusryhmien elintapajakaumia että kuolemansyyeroja tarkastelemalla.
Sekä Sosiaalilääketieteellisessä aikakauslehdessä ilmestyneessä tutkimuksessani että tässä Kvartti-artikkelissa laskettiin, miten paljon perus- ja keskiasteen koulutusryhmien elinajanodote kasvaisi, jos niissä vallitsisi neljän terveyskäyttäytymistekijän osalta samanlainen jakauma kuin korkeasti koulutetuilla.
Nämä skenaarioelinajanodotteet perustuivat siis siihen, että tupakoivien, lihavien ja alkoholia humalahakuisesti juovien osuus olisi yhtä pieni alemmissa koulutusryhmissä kuin se on korkeasti koulutuilla, ja vastaavasti riittävästi liikuntaa harrastavien osuus olisi yhtä suuri. Käytetyn laskelman taustalla ei ollut epärealistisia oletuksia, kuten täystupakoimattomuutta tai raittiutta, vaan sellaisia terveyskäyttäytymismuuttujien jakaumia, jotka on jo havaittu jossain väestöryhmässä. Nämä ovat siis lähtökohtaisesti saavutettavissa myös muissa ryhmissä.
Helsinkiläisten elinajanodotteen pituus vaihtelee huomattavasti koulutusryhmän mukaan. Pelkästään perusasteen koulutuksen suorittaneiden helsinkiläismiesten elinajanodote oli 7,8 vuotta ja -naisten 5,2 vuotta lyhempi kuin korkea-asteen tutkinnon suorittaneiden. Tämä ero pienenisi puoleen eli miehillä 4,2 vuotta ja naisilla 2,5 vuotta, jos perusasteen koulutuksen saaneiden elintavat olisivat tässä tarkasteltujen muuttujien osalta samanlaiset kuin korkeasti koulutettujen.
Keskiasteen ja korkea-asteen tutkinnon suorittaneilla elinajanodotteen ero oli lähtökohtaisesti pienempi, mutta sekin kapenisi miehillä 28 prosenttia. Naisten kohdalla muutos oli alkuperäisissä laskelmissa saman suuruinen, tuoreemmissa hieman pienempi.
Yksittäisistä terveyskäyttäytymisindikaattoreista merkittävin oli tupakointi. Myös vähäinen liikunta-aktiivisuus ja humalahakuinen juominen olivat keskeisiä tekijöitä, mutta lihavuuden merkitys jäi pienemmäksi. Yksittäisten elintapojen merkitystä elinajanodotteen erojen taustalla olen pohtinut laajemmin Sosiaalilääketieteellisessä aikakauslehdessä julkaistussa tutkimuksessani.
Koulutusryhmien elinajanodotteen eroja katsottiin myös dekomponoimalla erot kuolemansyittäin. Vaikka tällä tarkastelulla saadaan hieman erilainen näkökulma ilmiöön – erot kuolemansyissä kuvaavat pikemminkin menneinä vuosina vallinneita eroja elintavoissa – niin tulokset olivat hyvin samantapaiset. Huomattava osa koulutusryhmien välisiä elinajanodotteen eroja selittävistä kuolemansyistä on terveyskäyttäytymiseen liittyviä. Etenkin alkoholisairauksiin ja tupakointiin liittyvät kuolemansyyt selittävät elinajanodote-eroja selvästi.
Terveyskäyttäytyminen selittää kuitenkin vain osan kuolleisuuden sosioekonomisista eroista. Myös esimerkiksi työhön liittyvät negatiiviset olosuhteet, heikot psykososiaaliset työolot ja erilaiset altistukset voivat selittää sosioekonomisen aseman mukaisia kuolleisuuseroja, sillä nämä ovat alemmassa ammattiasemassa olevilla yleisempiä (Rahkonen ja Lahelma 2018). Niin ikään työttömyys ja vajaatyöllisyys, jotka matalasti koulutetuilla ovat yleisempiä, ovat keskeisiä mekanismeja (Mäki ym. 2018). Oma merkityksensä selitysmekanismissa voi olla terveyteen perustuvalla valikoitumisella. Esimerkiksi lapsuuden vaikea elinympäristö tai sairastavuus – kuten mielenterveyden häiriöt nuoruudessa – voivat selittää aikuisiän matalampaa sosioekonomista asemaa ja heikompaa terveydentilaa. Terveyskäyttäytyminen ei kuitenkaan missään tapauksessa ole näistä mekanismeista irrallista, vaan voi päinvastoin olla jopa keino sopeutua niistä aiheutuvaan stressiin. Kaiken kaikkiaan olennaista lienevät syrjäytymiseen liittyvät juurisyyt ja huono-osaisuuden kasautuminen.
Tutkimuksen julkaisun aikaan eletiin Suomessa ja Helsingissä muun maailman tapaan koronavirusepidemian kanssa. Epidemian kestosta ja voimakkuudesta tulee riippumaan, minkälainen sen vaikutus on terveyteen ja kuolleisuuteen sekä väestöryhmien välisiin terveys- ja kuolleisuuseroihin. COVID- 19 -taudin riskitekijöistä tiedetään vielä vähän, mutta ilmeisesti tupakointi ja lihavuus lisäävät sen vakavuutta. Nämä molemmat tekijät ovat matalasti koulutetuilla yleisempiä, joten pahimmillaan tauti saattaisi myös lisätä sairastavuuden ja kuolleisuuden eriarvoisuutta. Niin ikään muutokset alkoholinkäytössä poikkeustilan aikana ovat mahdollisia. Ilmeisesti osa väestöstä on vähentänyt alkoholinkäyttöään, mutta osa puolestaan lisännyt. Suuri huoli liittyykin tähän viimeiseen ryhmään: se kattaa luultavasti niitä vastaajia, joilla on jo ennestään alkoholin ongelmakäyttöä.
Alemmassa sosioekonomisessa asemassa olevien terveyteen ja elintapoihin on syytä kiinnittää huomiota sekä tukea sairauksien ennaltaehkäisyä ja vahvistaa terveyttä. Erityisenä haasteena on matalasti koulutettujen tupakointi, sillä erot koulutusryhmien välillä ovat suuret ja tupakointi on voimakkaasti yhteydessä kuolleisuuteen. Niin ikään erityisesti vähän koulutettujen liikunta-aktiivisuutta on syytä tukea ja humalahakuista juomista pyrkiä ehkäisemään.
VTT, dosentti Netta Mäki toimii erikoistutkijana Helsingin kaupunginkanslian kaupunkitutkimus ja -tilastot -yksikössä.
Kirjallisuus
Käypä hoito (2020): Tupakointi aivoinfarktin riskitekijänä. https://www.kaypahoito.fi/nix02363(Linkki johtaa ulkoiseen palveluun) Viitattu: 6.5.2020.
Lahelma E & Rahkonen O (2011): Sosioekonominen asema. Teoksessa Laaksonen M & Silventoinen K (toim.): Sosiaaliepidemiologia. Helsinki: Gaudeamus; 41–59.
Lehti M: Henkirikoskatsaus (2017): Helsingin yliopisto, Kriminologian ja oikeuspolitiikan instituutti, Katsauksia 19/2017.
Maunu A (2014): Kuinka terveyttä tehdään? Sosioekonomiset terveyserot ja ammatilliset oppilaitokset niiden kaventajina. EHYT Katsauksia 1/2014.
Murtin F, Mackenbach J, Jasilionis D & Mira d’Ercole M (2017): Inequalities in longevity by education in OECD countries: Insights from new OECD estimates. OECD Statistics Working Papers, 2017/02, OECD Publishing, Paris. http://dx.doi.org/10.1787/6b64d9cf-en(Linkki johtaa ulkoiseen palveluun)
Mäki N (2020): Terveyskäyttäytymiserojen vaikutus koulutusryhmittäisiin elinajanodote-eroihin.: Skenaariolaskelma PAF-ylimääräosuus –menetelmällä. Sosiaalilääketieteellinen aikakauslehti 2020:57(2);142–154.
Mäki N, Leinonen T, Martikainen P. Työttömyys ja sairastavuus. Kirjassa Michelsen T, Reijula K, Ala-Mursula L, ym. (toim.): Työelämän perustietoa. Helsinki: Duodecim 2018;403–416.
Mäki N, Martikainen P, Eikemo T, Menvielle G, Lundberg O, Östergren O, Jasilionis D, Mackenbach J & the EURO-GBD-SE consortium (2013): Educational differences in disability-free life expectancy: a comparative study of long-standing activity limitation in eight European countries. Social Science & Medicine 2013:94;1–8.
Rahkonen O & Lahelma E (2018): Lääketieteellinen sosiologia ja sosiaalisten tekijöiden terveysmerkitys. Teoksessa Michelsen T, Reijula K, Ala-Mursula L,
Räsänen K & Uitti J (toim.): Työelämän perustietoa, 385–390.
Suomen virallinen tilasto (SVT) 2018: Kuolemansyyt [verkkojulkaisu].ISSN=1799-5051. 2018, 5. Tapaturmat aiheuttivat 2 400 ihmisen kuoleman vuonna 2018. Helsinki: Tilastokeskus. Viitattu: 6.5.2020. Saantitapa: http://www.stat.fi/til/ksyyt/2018/ksyyt_2018_2019-12-16_kat_005_fi.html(Linkki johtaa ulkoiseen palveluun)
Tarkiainen L, Martikainen P, Peltonen R ym. (2011): Tuloluokkien väliset erot elinajanodotteessa ovat kasvaneet vuosina 1988–2007. Suomen Lääkärilehti 2011:66;588–595.
Tarkiainen L, Martikainen P, Peltonen R ym. (2017): Sosiaaliryhmien elinajanodote-erojen kasvu on pääosin pysähtynyt. Suomen Lääkärilehti 2017:72;588–595.
Terveyskirjasto (2020a): Alkoholi ja terveys. https://www.terveyskirjasto.fi/terveyskirjasto/tk.koti?p_artikkeli=dlk01...(Linkki johtaa ulkoiseen palveluun) Viitattu 6.5.2020.
Terveyskirjasto (2020b): Tupakka ja sairaudet. https://www.terveyskirjasto.fi/terveyskirjasto/tk.koti?p_artikkeli=dlk01066(Linkki johtaa ulkoiseen palveluun) Viitattu 6.5.2020.
Terveyskirjasto (2020c): Liikkumattomuus on vaarallista – sohvaperuna kuolee ennen aikojaan. https://www.terveyskirjasto.fi/terveyskirjasto/tk.koti?p_artikkeli=kol00402(Linkki johtaa ulkoiseen palveluun). Viitattu 6.5.2020.