Raskausdiabetes yleistyy – elintapojen merkitys korostuu
Diabetes on yksi yleisimmistä kansansairauksista Suomessa, ja sitä sairastaa noin puoli miljoonaa ihmistä (Käypä hoito -suositus 2020). Diabetestyyppejä on useita, joista yleisin on tyypin 2 diabetes (T2D). Kaikkia diabeteksen alatyyppejä yhdistää sokeriaineenvaihdunnan häiriö, jonka ilmenemismuoto on kohonnut veren sokeripitoisuus.
Raskausdiabetes on diabeteksen tyyppi, jossa ilmenee poikkeavia verensokereita tai jopa puhkeaa varsinainen diabetes raskauden aikana. Tyypillisesti raskausdiabeetikolla verensokeriarvot palaavat joko osin tai kokonaan normaaleiksi raskauden päätyttyä, mutta riski sairastua myöhemmin diabetekseen on selkeästi koholla.
Raskausdiabetes on yleistynyt Suomessa viime vuosien aikana, ja sitä esiintyy lähes neljänneksellä suomalaisista synnyttäjistä. Esimerkiksi vuonna 2018 tämä tarkoitti, että raskausdiabetes todettiin noin 11 000 henkilöllä koko maan tasolla (THL 2021). Raskausdiabeteksen yleinen riskitekijä on ylipaino. Ylipainoisten synnyttäjien (painoindeksi eli BMI ≥ 25) osuus on kasvanut seitsemän prosenttiyksikköä vuodesta 2006 (30,9 %) vuoteen 2018 (38,3 %) (THL 2021). Vuonna 2020 ennen raskauden alkua vajaalla 18 prosentilla kaikista synnyttäjistä ilmeni lihavuutta (BMI ≥ 30) (Tiitinen 2021).
Raskausdiabeteksen riskiä vähentävät ehkäisevät toimet ovat tärkeitä sekä raskauden aikana että etenkin jo todetun raskausdiabeteksen jälkeen, koska raskausdiabeetikolla on lähes kymmenkertainen riski sairastua myöhemmin elämässään tyypin 2 diabetekseen (Vounzoulaki ym. 2020). Ylipainon lisäksi diabeteksen riksitekijöitä ovat muun muassa tupakointi, kohonnut verenpaine ja kohonnut niin sanottu ”huono” LDL-kolesteroli (Käypä hoito -suositus 2020). Diabeteksen riskiä voi pienentää elintapamuutoksin: laihduttamalla normaalipainoon, lisäämällä liikuntaa ja noudattamalla terveellistä ruokavaliota (Tiitinen 2021).
Tyypin 2 diabeteksen ehkäisystä on alkanut kertyä vaikuttavaa näyttöä, joka antaa vahvan pohjan sellaisten interventioiden toteutukselle, joilla voitaisiin vahvistaa ihmisten hyvinvointia ja hillitä julkisten menojen kasvupainetta. Englannissa on viime vuosina tehty korkeatasoista tutkimusta, joissa on osoitettu elintapamuutosten ja etenkin painon pudotuksen mahdollistavan tyypin 2 diabeteksen muuntumisen remissioon (Dambha-Miller ym. 2020, Lean ym. 2019). Remissiolla tarkoitetaan sokeriaineenvaihdunnan normalisoitumista. Myös suomalaisessa T2D-ehkäisytutkimushankkeessa (DPS) on havaittu muun muassa painonpudotuksen ehkäisevän tehokkaasti diabeteksen puhkeamista. DPS-tutkimuksen mukaan tehostettu elintapaohjaus puolittaa sairastumisriskin henkilöillä, joilla on jo todettu diabeteksen esiaste. Riski pienenee sitä enemmän, mitä paremmin elintapaohjeita noudattaa. Nämä tulokset heijastelevat mahdollisuuksia säästää terveydenhuollon kustannuksissa ja pienentää ihmisten tautitaakkaa (Lindström ym. 2021).
Alueellista eriytymistä on tutkittu paljon viimeisten parin vuosikymmenen aikana niin Helsingissä kuin muiden maiden suurissa kaupungeissa useiden eri ilmiöiden kautta. Yhtenä keskeisenä tutkittavana ilmiönä on ollut terveys. Helsinki on Suomen mittapuulla iso kaupunki, joka jakautuu 34 peruspiiriin. Helsingin peruspiirien väestörakenteet eroavat toisistaan muun muassa sosioekonomisten tekijöiden kuten koulutuksen ja tulotason osalta. Osalle kaupunkilaisista kasautuu hyvinvointiin liittyviä ongelmia ja niiden riskitekijöitä. Tämän myötä sekä sairastavuuden että kansantautien yleisyydessä on merkittävää vaihtelua Helsingin peruspiirien välillä (Mäki 2021). Myös kansainväliset tutkimukset kertovat vastaavasta ilmiöstä muissa suurissa kaupungeissa (mm. Acevedo-Garcia 2000, Kramer ja Hogue 2009, Gibbons ym. 2020).
Raskausdiabeteksen esiintyvyyttä eriarvoistuneiden alueiden tai eri sosioekonomisessa asemassa olevien äitien välillä on tarkasteltu muutamissa kansainvälisissä tutkimuksissa. Osa tutkimuksista osoittaa, että alemmassa sosioekonomisessa asemassa olevilla ja huonompiosaisilla alueilla asuvilla äideillä esiintyy enemmän raskausdiabetesta, mutta osa tutkimuksista ei kuitenkaan tue tätä havaintoa (Janghorhanbani ym. 2006, Al-Rubeaan ym. 2014, Bouthoorn ym. 2016, Collier ym. 2017). Senja Masalinin (2021) vantaalaisia äitejä koskevassa väitöskirjassa tulotason todettiin olevan käänteisesti yhteydessä raskausdiabeteksen esiintyvyyteen. Vastaavasti korkeampi koulutustaso oli yhteydessä alhaisempaan raskausdiabeteksen esiintyvyyteen.
Tämän artikkelin päätarkoitus on kuvata raskausdiabeteksen esiintyvyyttä Helsingissä ja sen peruspiireissä. Lisäksi tarkastellaan diabeteksen riskitekijöitä raskausdiabeetikoilla. Artikkeli on osa Helsingin kaupungin sosiaali- ja terveystoimialan Preventio jyrää -tutkimus- ja kehittämishanketta, jossa kehitetään diabeteksen proaktiivista ennaltaehkäisyn mallia. Artikkelin lopussa kuvataan mallin pääpiirteitä sekä vuonna 2022 toteutettavaa pilottia, joka koskee 2 tyypin diabeteksen ehkäisyä raskausdiabeteksen sairastaneilla. Proaktiivisen mallin kehittäminen vastaa osaltaan Helsingin kaupunkistrategiaan uusien ennakoivien ja ongelmia ennaltaehkäisevien palveluiden kehittämisen vauhdittamisen näkökulmasta.
Aineisto kerättiin Terveyshyötyarviosta
Terveyshyötyarvio (THA) on Kustannus Oy Duodecimin tuottama sovelluskokonaisuus, jonka avulla potilastietoja voidaan analysoida sekä yksilö- että väestötasolla. THA:ssa yhdistetään potilastietojärjestelmästä saatavat rakenteiset tiedot sekä Käypä hoito -suosituksiin ja muihin parhaisiin tutkimustiedon lähteisiin perustuvat EBMEDS (Evidence-Based Medicine Electronic Decision Support) -päätöksentuen sisällöt. Tämä mahdollistaa monipuolisten väestön tai väestöryhmän terveydentilaa kuvaavien näkymien sekä hoitovajausten ja kliinisten laatumittarien määrittämisen. THA-työkalujen avulla tietoja voidaan raportoida ja suodattaa hyödynnettäväksi niin tietojohtamisessa kuin yksittäisten potilaiden hoitamisessa (esim. interventioista hyötyvien tai seurannan piiristä pudonneiden henkilöiden tunnistaminen) ottaen huomioon tietosuojalainsäädännön vaatimukset.
Helsingissä on toteutettu neljä koko väestön kattavaa THA-analyysiä vuosina 2019–2021. Tietoja on hyödynnetty esimerkiksi lääkehoidon tehostamisessa (verenohennus- ja kolesterolilääkkeet, keskushermostoon vaikuttavien lääkkeiden käytön seuranta), koronarokotusten ja palvelujen kohdentamisessa (diabeteskeskuksen sijoittaminen, hoitovajausten tunnistaminen), ikäihmisten liikuntasairauksia koskevassa selvityksessä sekä erilaisissa piloteissa.
Vuonna 2015–2020 THA:han oli kirjattu 37 972 raskaana ollutta äitiä. Peruspiiritarkastelun ulkopuolelle jäi 3 176 raskaana ollutta, koska heihin ei voitu kohdistaa postinumeroa. Raskaana olleista raskausdiabetes -diagnoosin oli saanut 6 844 henkilöä joista 469:llä ei ollut postinumeroa. Peruspiireistä Östersundom jätettiin tarkastelusta pois alhaisen raskausdiabetesdiagnoosin saaneiden määrän vuoksi.
Raskausdiabeetikoiden diabeteksen riskitekijät ajettiin THA:sta vuosilta 2016–2020. Riskitekijöiksi valittiin 1) painoindeksi (BMI) ≥ 30, 2) tupakointi, 3) LDL kolesteroli ≥ 2.8, ja 4) verenpaine ≥ 140/90. Näistä laskettiin summamuuttuja, joka vaihteli nollan ja neljän riskitekijän välillä. Riskitekijöitä ei tarkasteltu erillisinä, koska peruspiirien välillä esiintyy kohtuullisen suuria kirjaamiskattavuuseroja. Erot alueellisissa kirjaamiskattavuuksissa eivät eri riskitekijöiden osalta ole systemaattiset. Toisin sanoen, jos jollain peruspiirillä on alhainen kirjaamiskattavuus esimerkiksi BMI:n osalta, se ei tarkoita, että kaikkien riskitekijöiden osalta tilanne olisi sama. Jotta näitä eroja saatiin hieman tasoitettua, tarkasteluun otettiin nolla ja yhden riskipisteen saaneiden lisäksi vähintään kaksi riskipistettä saaneet raskausdiabeetikot.
Raskausdiabeteksen esiintyvyys vaihtelee peruspiireittäin
Raskaana olleista äideistä 18 prosentilla todettiin raskausdiabetes vuosina 2015–2020. Kuviosta 1 voidaan havaita raskausdiabetesdiagnoosin saaneiden osuus raskaana olleista peruspiireittäin edellä mainittuina vuosina. Raskausdiabeteksen esiintyvyys vaihteli Taka-Töölön 11,2 prosentista Pukinmäen 24,5 prosenttiin. Raskausdiabeteksen esiintyvyys oli vähäisintä eteläisen Helsingin peruspiireissä ja yleisintä osassa itäisiä, koillisia ja pohjoisia peruspiirejä.
Diabeteksen riskitekijöiden esiintyvyys raskausdiabeetikoilla on esitetty kuviossa 2. Mukana on myös kuvion 1 raskausdiabeetikoiden osuudet raskaana olleista peruspiireittäin samassa järjestyksessä. Peruspiirien välillä esiintyy jonkin verran vaihtelua, mutta keskimääräisesti katsottuna riskitekijöiden osuudet peruspiireittäin noudattelevat raskausdiabeetikoiden määrän esiintyvyyttä. Peruspiireissä, joissa on vähiten raskausdiabeetikoita, on suurempi suhteellinen osuus sellaisia raskaana olevia, joilla ei ole yhtään riskitekijää. Ullanlinnassa heitä on 79 prosenttia ja Jakomäessä 43 prosenttia. Vähintään kahden riskitekijän omaavia on keskimäärin enemmän peruspiireissä, joissa myös raskausdiabeetikoiden suhteellinen osuus raskaana olleista on suurempi. Tässäkin ääripäinä ovat Jakomäki (21 %) ja Ullanlinna (3 %). Yhden riskitekijän omaavissa peruspiirien väliset erot ovat maltillisempia.
Raskausdiabeteksenkin mukaan Helsingissä isot alueelliset hyvinvointierot
Tämä kuvaileva tutkimus osoitti selkeät erot raskausdiabeteksen ja riskitekijöiden esiintyvyydessä peruspiirien välillä. Niitä raskausdiabeetikoita, joilla ei ollut yhtään riskitekijää, oli keskimäärin eniten eteläisissä peruspiireissä ja vähiten osassa itäisiä, koillisia ja pohjoisia peruspiirejä.
Keskimäärin raskausdiabetesta ja diabeteksen riskitekijöitä esiintyi enemmän peruspiireissä, joissa on alempi tulotaso ja heikompi keskimääräinen terveydentila. Tämä on linjassa aiempien peruspiirihavaintojen kanssa, joissa on todettu selkeät samansuuntaiset erot useiden hyvinvoinnin ulottuvuuksien suhteen (mm. Mäki 2021).
Helsingin korkeasta koulutus- ja tulotasosta huolimatta erilaisissa sosioekonomisessa asemassa olevien asukkaiden ja kaupungin eri alueiden välillä on suuria ja pysyviltä vaikuttavia eroja hyvinvoinnissa ja terveydessä. Osalle kaupunkilaisista kasautuu hyvinvointiin liittyviä ongelmia ja niiden riskitekijöitä, mikä heijastuu myös alueiden välisissä eroissa. Tämän myötä sekä sairastavuuden että kansantautien yleisyydessä on merkittävää vaihtelua Helsingin peruspiirien välillä.
Tuoreessa väitöskirjassa Senja Masalin (2021) toteaa alemmassa sosioekonomisessa asemassa olevilla äideillä esiintyvän enemmän raskausdiabetesta verrattuna ylemmän aseman omaaviin. Osa kansainvälisistä tutkimuksista tukee tätä tulosta ja myös tässä tutkimuksessa havaittua huonompiosaisten alueiden yleisempää raskausdiabeteksen esiintyvyyttä (mm. Bouthoorn ym. 2016, Collier ym. 2017), mutta myös poikkeavia havaintoja on tehty (Janghorhanbani ym. 2006, Al-Rubeaan ym. 2014). Tässä artikkelissa esitelty tutkimus on ensimmäinen, joka on kiinnittänyt huomiota raskausdiabeteksen ja riskitekijöiden esiintyvyyteen Helsingin peruspiireissä. Vaikka tässä tutkimuksessa ei ollut käytettävissä raskaana olleiden sosioekonomista asemaa kuvaavia muuttujia, tutkimuksen päätulos on linjassa Masalinin (2021) sosioekonomisiin eroihin liittyvän havainnon kanssa, koska peruspiireissä, joissa on keskimäärin alempi sosioekonominen asema, esiintyi enemmän raskausdiabetesta.
Tutkimuksen vahvuutena on kattava aineisto vuosilta 2015–2020, joka sisältää kaikki Helsingin kaupungin sosiaali- ja terveystoimialan asiakas- ja potilastietojärjestelmään merkityt raskaudet ja raskausdiabetesdiagnoosit. Riskitekijöiden osalta tieto ei ole yhtä kattava, koska eri terveysasemien välillä esiintyy eroja kirjaamiskäytänteissä. Osa riskitekijöistä, kuten kolesteroliarvo, perustuu laboratorionäytteisiin ja osa, kuten tupakointi ja BMI, siihen onko niitä kysytty tai mitattu terveyskeskuskäynnillä. Lisäksi osa vuosina 2015–2020 raskaana olleista ei ole käynyt terveyskeskuksessa tai laboratoriossa. Tämä osaltaan heikentää tietojen kattavuutta. Tätä kirjaamiskattavuuden vaihtelua pyrittiin kuitenkin paikkaamaan laskemalla riskitekijöistä summamuuttuja ja tarkastelemalla vähintään kahden riskin omaavien lisäksi yhden riskin omaavia ja niitä, joilla ei ollut yhtään riskitekijää.
Helsingin kaupunkistrategiassa tuodaan esille vahva pyrkimys pysäyttää kaupunginosien eriarvoistumiskehitys ja löytää keinoja erojen tasaantumiseen. Yksi keino tämän tavoitteen saavuttamiseksi on ennakoivien ja ennaltaehkäisevien palveluiden ja toimenpiteiden vauhdittaminen. Vauhdittaminen tarvitsee rinnalleen tutkittua tietoa ilmiöistä. Tiedon avulla voidaan löytää ne helsinkiläiset ja myös jo olemassa olevat palvelut, joihin panostamalla saadaan pienimmällä panostuksella suurin hyöty. Lisäksi tiedon avulla voidaan löytää eniten palveluita kuluttavat asiakasryhmät. Tärkeänä osana tiedon hyödyntämistä on arvioida tehtyjen päätösten toteutuminen ja niiden vaikutus kaupunkilaisten hyvinvointiin. Yksi proaktiivinen ennaltaehkäisymalli on jo Helsingin kaupungin sosiaali- ja terveystoimialalla pilotointivaiheessa ja siitä kerrotaan lyhyesti seuraavassa osiossa.
Preventio jyrää – diabeteksen proaktiivinen ennaltaehkäisymalli
Preventio jyrää -hankkeessa on suunniteltu systemaattinen digitalisaatiota hyödyntävä proaktiivinen toimintamalli. Mallin tavoitteena on raskausdiabeteksen jatkoseurannan toteuttaminen Käypä hoito -suosituksen mukaisesti hyödyntäen digitaalisia ratkaisuja. Käypä hoito -suosituksessa määritellään, että henkilöllä, jolla on joskus diagnosoitu raskausdiabetes, tulisi aina jatkossa seurata painoa, BMI:tä, verenpainetta, vyötärönympärystä sekä veren lipidi- ja sokeriarvoja 1–3 vuoden välein. (Käypä hoito -suositus 2013.) Hankkeessa tehdään yhteistyötä Oy Apotti Ab:n kanssa.
Aluksi kohderyhmäksi on määritelty ne asiakkaat, joilla on historiassa raskausdiabetesdiagnoosi, ja jotka ovat sittemmin Helsingin potilastietojärjestelmän tietojen mukaan pudonneet Käypä hoito -suosituksen mukaisesta seurannasta. Kohderyhmäläiset on tarkoitus löytää Terveyshyötyarvio-työkalulla. Pilottivaiheessa asiakkaille tarjotaan uuteen seurantamalliin osallistumista, joka on asiakkaan lupaan perustuvaa. Alussa asiakkaat käyvät verikokeissa ja täyttävät Omaolo-palvelun hyvinvointitarkastuksen. Omaolon hyvinvointitarkastus lääkintälaitteena arvioi asiakkaan vastausten perusteella eliniän odotteen laskun. Tämä yhdistettynä otettuihin verikokeisiin mahdollistaa sairastumisen riskitason määrittelyn asiakkaille. Lievän riskin asiakkaat saavat seuraavan kerran kolmen vuoden kuluttua automaattikehotteen käydä verikokeissa ja täyttää diabetesriskin seurantaan liittyvän kyselyn. Kohonneen riskin asiakkaille seuranta tulee vuoden päästä. Näille asiakkaille on tarkoitus myös tehdä digitaalista väliseurantaa kuuden kuukauden kohdalla tai asiakkaan tarpeisiin yksilöllisesti pohjautuen. Korkean riskin asiakkaille ei automaatiota tehdä, vaan heille tarjotaan hoito ja seuranta normaalien ydinprosessien mukaisesti. Automaattikehotteet toteutetaan Apotin Care Companion-toiminnallisuuden avulla.
Raskausdiabeteksen jatkoseurantaa pilotoidaan keväällä 2022 yhdellä terveysasemalla. Jatkossa tarkoitus on laajentaa mallia koko Helsingin kaupungin alueelle pilotista saatujen kokemusten perusteella. Preventio jyrää -hankkeessa tehtyä raskausdiabeteksen jatkoseurannan mallia ja siitä saatuja kokemuksia voidaan myöhemmin hyödyntää kehitettäessä mallia muiden kansansairauksien ehkäisyyn ja seurantaan.
Kirjoittajat:
Tommi Sulander toimii hyvinvointi- ja terveys -teeman johtavana asiantuntijana Helsingin kaupunginkanslian kaupunkitietoyksikössä.
Saara Lehtiniemi toimii data-analyytikkona Helsingin kaupungin sosiaali- ja terveystoimialan tietojohtaminen ja tilastopalvelut-yksikössä.
Katja Kokko toimii projektipäällikkönä Preventio Jyrää-hankkeessa Helsingin kaupungin sosiaali- ja terveystoimialalla.
Päivi Koikkalainen toimii Terveyshyötyarvio-projektipäällikkönä Helsingin kaupungin sosiaali- ja terveystoimialalla.
Marja-Liisa Lommi toimii johtavana ylilääkärinä digitaalisella terveysasemalla Helsingin kaupungin sosiaali- ja terveystoimialalla.
Timo Lukkarinen toimii terveysasemat ja sisätautien poliklinikka -palvelun johtajalääkärinä Helsingin kaupungin sosiaali- ja terveystoimialalla.
Kirjallisuus:
Acevedo-Garcia D (2000). Residential segregation and the epidemiology of infectious diseases. Soc. Sci. Med. 2000;51:1143–1161.
Al-Rubeaan K, Al-Manaa HA, Khoja TA, Youssef AM, Al-Sharqawi AH, Siddiqui K ym. (2014). A community-based survey for different abnormal glucose metabolism among pregnant women in a random household study (SAUDI-DM). BMJ open. 2014;4(8):e005906.
Arffman M, Ilanne-Parikka P, Keskimäki I, Kurkela O, Lindström J, Sund R ja Winell K (2020). Tyypin 1 ja 2 diabeteksen ja niiden lisäsairauksien ilmaantuvuus ja esiintyvyys Suomessa vuosina 2000–2017. Tutkimuksesta tiiviisti 8/2020. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, Helsinki.
Bouthoorn S, Silva L, Murray S, Steegers E, Jaddoe V, Moll H, ym. (2015). Low-educated women have an increased risk of gestational diabetes mellitus: the Generation R Study. Acta Diabetol. 2015;52(3):445-52.
Collier A, Abraham EC, Armstrong J, Godwin J, Monteath K, Lindsay R (2017). Reported prevalence of gestational diabetes in Scotland: The relationship with obesity, age, socioeconomic status, smoking and macrosomia, and how many are we missing? J Diabetes Investig. 2017;8(2):161-7.
Dambha-Miller H, Day A J, Strelitz J, Irving G ja Griffin S J (2020). Behaviour change, weight loss and remission of Type 2 diabetes: a community-based prospective cohort study Diabet Med. 2020 Apr;37(4):681-688. doi: 10.1111/dme.14122. Epub 2019 Sep 26.
Gibbons J, Yang TC, Brault E, Barton M (2020). Evaluating Residential Segregation's Relation to the Clustering of Poor Health across American Cities. Int J Environ Res Public Health. 2020 Jun 1;17(11):3910. doi: 10.3390/ijerph17113910.
Janghorbani M, Stenhouse EA, Jones RB, Millward BA (2006). Is neighbourhood deprivation a risk factor for gestational diabetes mellitus? Diabet Med. 2006;23(3):313-7.
Kramer MR, Hogue CR (2009). Is Segregation Bad for Your Health? Epidemiol. Rev. 2009;31:178–194.
Käypä hoito -suositus (2020). Tyypin 2 diabetes. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Sisätautilääkärien yhdistyksen ja Diabetesliiton Lääkärineuvoston asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim (18.05.2020). https://www.kaypahoito.fi/hoi50056
Käypä hoito –suositus (2013). Raskausdiabetes. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Diabetesliiton lääkärineuvoston ja Suomen Gynekologiyhdistys ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2013 (26.6.2013). https://www.kaypahoito.fi/hoi50068
Lean MEJ, Leslie WS, Barnes AC, Brosnahan N, Thom G, McCombie L, Peters C, Zhyzhneuskaya S, Al-Mrabeh A, Hollingsworth KG, Rodrigues AM, Rehackova L, Adamson AJ, Sniehotta FF, Mathers JC, Ross HM, McIlvenna Y, Welsh P, Kean S, Ford I, McConnachie A, Messow CM, Sattar N, Taylor R (2019). Durability of a primary care-led weight-management intervention for remission of type 2 diabetes: 2-year results of the DiRECT open-label, cluster-randomised trial. Lancet Diabetes Endocrinol. 2019 May;7(5):344-355. doi: 10.1016/S2213-8587(19)30068-3. Epub 2019 Mar 6.
Lindström J, Uusitupa M, Eriksson J, Ilanne-Parikka P, Keinänen-Kiukaanniemi S ja Tuomilehto J (2021). Mitä suomalainen tyypin 2 diabeteksen ehkäisytutkimus DPS on opettanut? Lääketieteellinen Aikakauskirja Duodecim 2021;137(22):2399-406.
Masalin S (2021). Non-traditional risk factors for gestational diabetes mellitus : impact on prevalence and offspring birthweight. Väitöskirja: Helsingin yliopisto.
Mäki N (2021). Sairastavuus ja kansantauti-indeksit kokoHelsingissä ja peruspiireittäin 2019. Tilastoja 2021:4. Helsingin kaupunginkanslia Kaupunkitutkimus ja –Tilastot. https://www.hel.fi/hel2/tietokeskus/julkaisut/pdf/21_03_02_Tilastoja_4_M....
Suhonen L, Hiilesmaa V, Kaaja R ym. (2008). Detection of pregnancies with high risk of fetal macrosomia among women with gestational diabetes mellitus. Acta Obstet Gynecol Scand 2008;87:940-5.
THL (2021). Raskausdiabetes yleistyy voimakkaasti – merkittävin seuraus on sikiön liiallinen kasvu. 21.4.2021. https://thl.fi/fi/-/raskausdiabetes-yleistyy-voimakkaasti-merkittavin-se...
Tiitinen, A (2021). Raskausdiabetes. Duodecim lääkärikirja (4.10.2021). Duodecim Terveyskirjasto. https://www.terveyskirjasto.fi/dlk00168
Vounzoulaki E, Khunti K, Abner S, Tan Bee K, Davies Melanie J, Gillies Clare L ym. (2020). Progression to type 2 diabetes in women with a known history of gestational diabetes: systematic review and meta-analysis BMJ 2020;369:m1361