Laskelmien taustatekijät
Sosiaali- ja terveysministeriö ja Suomen Kuntaliitto julkaisivat vuonna 2013 uuden laatusuosituksen hyvän ikääntymisen turvaamiseksi ja palvelujen parantamiseksi (STM 2013a). Palvelurakenteen osalta laatusuositusta on muutettu vuoden 2008 vastaavasta versiosta omaishoidon tuen, tehostetun palveluasumisen ja pitkäaikaisen laitoshoidon osalta. Palvelurakennetavoitteet 75 vuotta täyttäneiden osalta vuoteen 2017 mennessä ovat seuraavat:
- 91–92 prosenttia asuu kotona itsenäisesti tai kattavan palvelutarpeen arvioinnin perusteella myönnettyjen tarkoituksenmukaisten sosiaali- ja terveyspalvelujen turvin
- 13–14 prosenttia saa säännöllistä kotihoitoa
- 6–7 prosenttia saa omaishoidon tukea
- 6–7 prosenttia on tehostetun palveluasumisen piirissä
- 2–3 prosenttia on hoidossa vanhainkodeissa tai pitkäaikaishoidossa terveyskeskuksen vuodeosastolla.
Kuutoskaupunkien määritelmät eroavat laatusuosituksen määritelmistä seuraavilta osin:
- Kotihoidon tiedot kerätään kuutoskaupungeissa eri kriteerein: säännöllisen kotihoidon asiakkailla täytyy olla palvelu- ja hoitosuunnitelma sekä palvelua vähintään kerran viikossa. THL:n tieto kotihoidosta kerätään päivämäärältä 30.11., kun Kuutoskaupunkien tiedot kerätään joulukuulta (THL 2013.)
- Keskiraskaan palveluasumisen asiakkaat saavat kotihoitoa, joten he kuuluvat kotihoidon peittävyyteen.
Pääkaupunkiseudun kolmen suurimman kaupungin palvelurakenne on lähestynyt laatusuosituksen tavoitteita lähinnä ympärivuorokautisen hoivan osalta. Laitoshoidon määrä on viimeisen viiden vuoden aikana supistunut ja tehostettua palveluasumista on merkittävästi lisätty. Kotihoidon ja omaishoidon tuen osalta ei ole nähtävissä samansuuntaista kehitystä, vaan laatusuosituksen tavoitteista jäädään selvästi. Lähimmäksi laatusuositusta pääsi vuonna 2013 Helsinki. (Kuvio 1)
Ennakointilaskelmissa käytetty asiakkaiden lukumäärä vuonna 2020 perustuu Tilastokeskuksen vuonna 2012 tekemään väestöennusteeseen ja laatusuosituksen (STM 2013a) mukaisiin prosenttiosuuksiin ennakoidusta 75 vuotta täyttäneestä väestöstä. Muutoksen kustannusvaikuttavuus vuosikustannuksina saadaan, kun asiakasmäärä vuonna 2013 ja oletettu asiakasmäärä vuonna 2020 kerrotaan kulloisenkin palvelun vuoden 2013 arvioiduilla kuntakohtaisilla kustannuksilla. Muutoksen kustannusvaikuttavuus vuosikustannuksina on näin ollen vuoden 2013 rahan arvossa. Vuoden 2020 kustannusten vaikuttavuuden arvio perustuu siis olettamukseen, että palvelujen asiakaskohtaiset yksikkökustannukset eivät merkittävästi muutu vuosien 2013 ja 2020 välillä. Laskelmat on tehty sekä brutto- että nettokustannuksilla.
Kotihoito
Säännöllisen kotihoidon arvioidut bruttovuosikustannukset asiakasta kohden saadaan, kun kotihoidon 75 vuotta täyttäneiden perus- ja tukipalvelujen euromääräiset kustannukset vuonna 2013 jaetaan kotihoidon säännöllisillä ja tilapäisillä asiakkailla vuonna 2013. Nettovuosikustannukset saadaan laskemalla 75 vuotta täyttäneiden kotihoidon omien ja ostopalvelujen käynnit yhteen. Tämä luku on jaettu kaikkien käyntien määrällä. 75 vuotta täyttäneiden kokonaisnettokustannukset saadaan, kun nettokustannukset kerrotaan saadulla prosenttiosuudella. Asiakaskohtaiset nettovuosikustannukset saadaan jakamalla kyseinen luku 75 vuotta täyttäneiden kotihoidon säännöllisten asiakkaiden määrällä.
Omaishoito
Omaishoidon tuen arvioidut vuosikustannukset asiakasta kohden saadaan, kun 75 vuotta täyttäneiden omaishoidon tuen euromääräiset kustannukset vuonna 2013 jaetaan 75 vuotta täyttäneiden omaishoidon tuen asiakkaiden määrällä koko vuoden aikana 2013.
Tehostettu palveluasuminen
Tehostetun palveluasumisen arvioidut bruttovuosikustannukset laskennallista asiakasta kohden saadaan, kun pitkäaikaisen tehostetun palveluasumisen 75 vuotta täyttäneiden hoitovuorokaudet jaetaan pitkäaikaisen tehostetun palveluasumisen kaikilla vuorokausilla. Saatu prosenttiosuus kerrotaan pitkäaikaisen tehostetun palveluasumisen 75 vuotta täyttäneiden bruttokustannuksilla vuonna 2013. Kyseinen tulo jaetaan pitkäaikaisen tehostetun palveluasumisen 75 vuotta täyttäneiden hoitovuorokausilla ja kerrotaan 365:lla. Nettovuosikustannukset saadaan muuten samalla laskukaavalla, mutta bruttokustannusten sijaan kerrotaan nettokustannukset.
Pitkäaikainen laitoshoito
Pitkäaikaisen laitoshoidon kustannukset koostuvat pitkäaikaisen vanhainkotihoidon ja pitkäaikaisen perussairaanhoidon kustannuksista. Vanhainkotihoidon bruttovuosikustannukset laskennallista asiakasta kohden saadaan, kun vanhainkotien 75 vuotta täyttäneiden pitkäaikaishoidon kustannukset vuonna 2013 jaetaan vanhainkotien pitkäaikaishoidon 75 vuotta täyttäneiden asiakkaiden hoitovuorokausilla ja kerrotaan 356:lla. Esimerkkinä Helsinki:
Perussairaanhoidon bruttovuosikustannukset saadaan, kun pitkäaikaisen perussairaanhoidon bruttokustannukset kerrotaan 75 vuotta täyttäneiden pitkäaikaista perussairaanhoitoa saaneiden hoitovuorokausien ja kaikkien pitkäaikaista perussairaanhoitoa saaneiden hoitovuorokausien jakolaskulla. Saatu tulo jaetaan 75 vuotta täyttäneiden pitkäaikaissairaanhoitoa saaneiden hoitovuorokausilla, jotta saadaan päiväkustannus. Vuosikustannus saadaan, kun päiväkustannus kerrotaan 356:lla. Esimerkkinä Helsinki:
Pitkäaikaisen laitoshoidon bruttokustannukset saadaan, kun 75 vuotta täyttäneiden vanhainkotien pitkäaikaishoidon hoitovuorokaudet jaetaan 75 vuotta täyttäneiden vanhainkotien pitkäaikaishoidon ja 75 vuotta täyttäneiden pitkäaikaisen perussairaanhoidon yhteenlasketuilla hoitovuorokausilla ja kerrotaan saadulla prosenttiosuudella 75 vuotta täyttäneiden vanhainkotien pitkäaikaishoidon bruttokustannukset. 75 vuotta täyttäneiden pitkäaikaisen perussairaanhoidon bruttokustannukset kerrotaan 1 – saatu prosenttiosuus. Laskemalla edellisten laskelmien tulot yhteen, saadaan 75 vuotta täyttäneiden pitkäaikaisen laitoshoidon laskennallisten asiakkaiden bruttovuosikustannus. Esimerkkinä Helsinki:
Pitkäaikaisen vanhainkotihoidon nettovuosikustannukset laskennallista asiakasta kohden saadaan, kun vanhainkotien 75 vuotta täyttäneiden pitkäaikaishoidon vuorokaudet jaetaan kaikilla vanhainkotien asukkaiden vuorokausilla. Saadulla prosenttiosuudella kerrotaan vanhainkodin nettokustannukset ja jaetaan 75 vuotta täyttäneiden vanhainkotien pitkäaikaishoidon hoitovuorokausilla ja kerrotaan 365:lla.
Pitkäaikaisen perussairaanhoidon nettovuosikustannukset laskennallista asiakasta kohden saadaan, kun perussairaanhoidon 75 vuotta täyttäneiden pitkäaikaishoidon vuorokaudet jaetaan kaikilla perussairaanhoidon potilaiden hoitovuorokausilla. Saadulla prosenttiosuudella kerrotaan perussairaanhoidon nettokustannukset ja jaetaan 75 vuotta täyttäneiden perussairaanhoidon pitkäaikaishoidon hoitovuorokausilla ja kerrotaan 365:lla.
Pitkäaikaisen laitoshoidon arvioidut vuosikustannukset asiakasta kohden saadaan, kun vanhainkotien pitkäaikaishoidon kustannukset jaetaan vanhainkotien pitkäaikaishoidon hoitovuorokausilla ja kerrotaan 365:llä. Näiden lisäksi perussairaanhoidon pitkäaikaishoidon kustannukset jaetaan perussairaanhoidon pitkäaikaishoidon hoitovuorokausilla ja kerrotaan 365:llä. Pitkäaikaisen laitoshoidon arvioidut vuosikustannukset saadaan, kun lasketaan näiden kahden hoitomuodon välinen painotettu keskiarvo sen mukaan, miten asiakkaita on hoidettu eri hoitolaitoksissa.
Laatusuosituksen kustannusvaikutukset pääkaupunkiseudulla
Seuraavissa taulukoissa on arvioitu laatusuosituksessa esitettyjen tavoitteiden saavuttamisesta seuraavia kustannusvaikutuksia matalamman peittävyyden osalta. Taulukoissa on kuvattu toisena vaihtoehtona mitä tapahtuu, jos palvelurakenne säilyy vuoden 2013 mukaisena. Tavoitteena on ollut selvittää millainen kustannusvaikutus sillä on, jos kuutoskaupungeissa on vuonna 2020 nykyisenkaltainen palvelurakenne tai tavoiteltu palvelurakenne.
Jos Helsinki saavuttaisi laatusuosituksen mukaisen matalamman palvelurakenteen vuonna 2020, nettovuosikustannukset nousevat ennakointilaskelmien mukaan noin 43 miljoonaa euroa vuoden 2013 rahan arvossa. Helsingin osalta laatusuosituksen matalan tavoitteen mukaisen palvelurakenteen saavuttaminen merkitsisi noin 29 miljoonan euron vuotuista säästöä nettokustannuksissa nykyiseen palvelurakenteeseen verrattuna vuonna 2020. (Taulukko 2.)
Espoossa palvelujen peittävyysrakenne poikkeaa tällä hetkellä muista kaupungeista erityisesti pitkäaikaisen laitoshoidon osalta. Espoossa laitospaikkojen määrä alittaa laatusuosituksessa mainitun 2,0 prosentin rajapyykin jo vuonna 2017, jos laitospaikkojen määrää ei nykyisestään lisätä. Laatusuosituksen tavoitteiden saavuttaminen tarkoittaisi Espoon osalta erityisesti säännöllisen kotihoidon peittävyyden lisäämistä, millä on suhteellisesti suurin kustannusvaikutus vuosittaisiin kustannuksiin vuonna 2020. Vuoden 2013 palvelurakenteella Espoon vuosittaiset nettokustannukset nousisivat noin 32 miljoonalla eurolla. Laatusuosituksen matalamman peittävyystason saavuttaminen nostaisi Espoon vanhustenhoidon vuosittaisia nettokustannuksia vuonna 2020 noin 43 miljoonalla eurolla nykyiseen palvelurakenteeseen verrattuna. (Taulukko 3)
Vantaalla laatusuosituksessa esitettyjen matalampien peittävyystavoitteiden saavuttaminen tarkoittaisi erityisesti tehostettuun palveluasumiseen ja säännölliseen kotihoitoon tehtäviä panostuksia. Vantaan osalta nettovuosikustannukset nousevat noin 25–30 miljoonalla eurolla oli palvelurakenne sitten nykyisen kaltainen tai laatusuosituksen matalampien peittävyystasojen mukainen. (Taulukko 4)
Kustannukset kasvavat arvioitua nopeammin?
Edellä olevat laskelmat perustuvat useille oletuksille. Keskeisin niistä, että yksikkökustannukset eivät merkittävästi kasva tai supistu vuosien 2013 ja 2020 välillä. Tehostetun palveluasumisen ja pitkäaikaisen laitoshoidon asiakaskohtaiset kustannukset ovat kuitenkin kasvaneet jopa usean tuhannen euron vuosivauhtia kaupungista riippuen. Samalla tehostetun palveluasumisen kustannukset ovat lähestyneet laitoshoidon kustannusten suuruusluokkaa. Kun vielä vuonna 2006 tehostetun palveluasumisen asiakaskohtaiset kustannukset olivat noin 40 prosenttia pitkäaikaisen laitoshoidon asiakaskohtaisista bruttokustannuksista, vuonna 2013 vastaava lukema oli noin 60 prosenttia kuuden suurimman kaupungin tasolla. (Vartiainen 2013.) Kokonaiskustannusten kannalta on otettava myös huomioon, että ”tehostetussa palveluasumisessa palvelujen bruttokustannukset eivät sisällä asumisen kustannuksia (kuten laitoshoidossa). Asiakkaat maksavat itse vuokran, johon he saattavat saada asumistukea. Sama koskee lääkekustannuksia eli laitoshoidossa lääkkeet ovat sisältyneet laitoshoidon kustannuksiin, kun taas avohoidossa ne ovat asiakkaan ja Kelan vastuulla.” (STM 2013b).
On todennäköistä, että laitoshoidon supistaminen lisää asiakaskunnan hoitoisuustarvetta avohuollon puolella, mikä voi näkyä tehostetun palveluasumisen ohella myös kotihoidon intensiviteetin kasvuna. Myös laitoshoidon yksikkökustannukset kasvavat, kun hoidettavana on kaikista pienin ryhmä vanhuksia, jotka tarvitsevat kaikista intensiivisintä hoivaa. Helsingin, Espoon ja Vantaan osalta vanhusten laitoshoiva on jo verrattain matalalla tasolla, joten laatusuosituksessa laitoshoivalle esitetty alempi peittävyystaso ei yksin vaikuta merkittävästi asiakkaiden hoitoisuuteen eri palvelumuodoissa. Suurin vaikutus hoitoisuuteen on Helsingissä, jossa 75 vuotta täyttäneiden laitoshoidon peittävyys supistuisi noin 1,1 prosenttiyksikköä, jos laatusuosituksen matalampi taso saavutettaisiin vuoteen 2020 mennessä. Todennäköiseltä näyttää myös skenaario, jossa laitosmuotoista hoivaa ei nykyisestään lisätä vuoteen 2020 mennessä, mikä laskee laitoshoivan alle 2 prosentin peittävyystavoitteen kaikissa kaupungeissa. Tällä voidaan ennakoida olevan hoitoisuutta ja sitä kautta yksikkökustannuksia nostava vaikutus, mutta samaan aikaan vanhukset hoidetaan enenevissä määrin avohuollon puolella, missä kustannukset ovat ainakin tällä hetkellä kaupungeille selvästi laitoshoivaa edullisempia.
Yksikkökustannuksien nousua näyttäisi hillitsevän toisaalta myös ikääntyneiden toimintakyvyn kohentuminen, tehostuneet hoitokäytännöt ja avuntarpeen määrän supistuminen. Viimeisimmät tutkimukset osoittavat lisäksi, että palvelujen tarve siirtyy entistä myöhemmälle iälle. (Holstila ym. 2013; Blomgren ym. 2012, 197–198; Pajala 2012, 12; Vantaan sosiaali- ja terveystoimi 2012, 37).
Anssi Vartiainen toimii projektitutkijana Helsingin kaupungin tietokeskuksessa.